Antragssteller*in (Daten des Kindes): |
Nachname:
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Vorname:
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Geburtstag:
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| Adresse: |
Straße:
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PLZ:
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Ort:
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Telefon:
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E-Mail:
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SEPA-Lastschriftsmandat:
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| Ich ermächtige ich die "KjG Appenweier", den Beitrag von folgendem Konto jährlich einzuziehen: |
| Buchen Sie bitte bis auf Widerruf die fälligen Mitgliedsbeiträge von meinem/unserem Konto ab: |
Kontoinhaber:
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IBAN:
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Bank:
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BIC:
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| Falls Adresse abweichend: |
Straße:
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PLZ:
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Ort:
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| Ihre Daten werden vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergegeben. |
Bemerkung:
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| Unterschrift (bitte laden Sie ihre elektronische Unterschrift hoch): |
Datum:
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Ort:
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Foto:
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| Kontakt: Pfarrjugendleitung KjG Appenweier |
pfarrjugendleitung@kjg-appenweier.com |